Svet-Stranek.cz
Osobní stránka na adrese: kecskemethy.stranky1.cz
MUDr. Zsolt Kecskeméthy, Ph.D., MBA

Bakteriální endokarditis v ZS:Osobní stránka na adrese: kecskemethy.stranky1.cz

Bakteriální endokarditis v ZS

Bakteriální endokarditida jako indikace k výjezdu RLP

 

 

 

MUDr. Zsolt Kecskeméthy

Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje

 

 

Abstrakt

Bakteriální endokarditida a její důsledky vážně ohrožují životy nemocných a kardiální komplikace mohou být indikací k výjezdu RLP. Včasné rozpoznání nemoci a správné směrování může přispět k minimalizaci dalšího poškození zdraví pacienta.

Klíčová slova: Bakteriální endokarditis – komplikace – léčba

 

Abstrakt

Bacterial endokarditis and its  effects seriously endanger the life of pacients and the cardiac complications  can bee as indication of rescue team work. Early diagnosis and right routing can help to minimalisme the pacients additional healt insult.

Key wrods: bacterial endokarditis – complications - threatment

 

Charakteristika nemoci

Infekční endokarditida je onemocnění vyvolané různými druhy mikroorganismů, které  postihuje vnitřní výstelku srdce. Patologický proces je obvykle lokalizován na srdečních chlopních, vzácně může být postižen i nástěnný endokard nebo endokard v oblasti septa.

Dle literárních zdrojů incidence nemoci činí 2-5/100.000 obyvatel.

Mortalita se pohybuje mezi 20-30%, závisí zejména na etiologii: u endokarditid vyvolaných viridujícími streptokoky je <10%, u stafylokokových (S.aureus) endokarditid kolem 40%, u mykotických > 90%. Prognóza se zhoršuje po dosažení věku 65 let. Přibývá endokarditid u intravenózních narkomanů.

Základním morfologickým projevem nemoci je vegetace – útvar složený z fibrinových vláken, trombocytů a baktérií, nasedající nejčastěji na okraj chlopně a vlající ve směru krevního proudu.

 

 Infekční endokarditida

A.  poškozuje  chlopně nebo může dojít k odtržení jejího závěsného aparátu, s následným kardiálním selháváním, nebo

B. Část vegetace se může odlomit a embolizovat do kterékoli oblasti arteriálního řečiště, nejčastější  do mozku, sleziny a ledvin, při pravostranné lokalizaci vegetací do plic.

C. Může vést k rozvoji septického stavu, se všemi důsledky a komplikacemi sepse.

D. Nemoc může být zejména při delším trvání provázena různými imunopatologickými pochody (imunokomplexová nefritida, generalizovaná vaskulitida apod.).

 

Klinické projevy, diagnostika, terapie

Klinický obraz nemoci je velmi mnohotvárný. Onemocnění může probíhat jako sepse, necharakteristický febrilní stav s nepravidelnou horečkou, nebo jako postupné chátrání, které budí podezření na přítomnost maligního tumoru.

Pacientovy obtíže mohou být rekurentní horečky nebo pouze subfebrilie, dušnost, slabost, zimnice, bolesti v kloubech a ve svalech, noční pocení, nechutenství. Chudý bývá i objektivní nález: anémie, tachykardie, šelest na srdci (funkční a proto bez diagnostického významu nebo šelest z preeexistující chlopenní vady), splenomegalie. Je důležité prohlédnout pacientům dlaně a plosky nohou (Oslerovy uzlíky, podkožní hemoragie) a nehty, pod nimiž mohou být patrné třískovité embolizace.

Základní laboratorní vyšetření ukáže zvýšenou nebo i velmi vysokou hodnotu sedimentace erytrocytů (FW), anémii, při akutním průběhu leukocytózu a posun doleva. Jsou zvýšeny i další zánětlivé ukazatele (CRP). Při vyšetření moči se zjistí proteinurie a erytrocyturie. EKG nevykazuje patognomonické změny.

 

Pro stanovení diagnózy a volbu terapie je rozhodující odběr hemokultur a echokardiografické vyšetření. Pro odběr hemokultur platí tři zásady: přísně sterilně, tři odběry z různých žil, s časovým intervalem nejméně 20 min, pacient by alespoň 48 hodin před odběrem neměl dostávat žádná antibiotika (v případě, že antibiotika již užívá, je vhodné je alespoň na 24 hodin vysadit pokud to stav nemocného dovolí).

Transtorakální echokardiokardiografie (TTE) má senzitivitu 60-65%, pozitivní nálezy jsou častější při delším trvání nemoci. Ve většině případů je nezbytné vyšetřovat i z jícnového přístupu (TEE) – senzitivita se pak pohybuje až kolem 95%.

Při důvodném podezření na endokarditidu a nezbytnosti zahájit antibiotickou léčbu ještě před tím, než jsou k dispozici nálezy hemokultur, je možno empiricky podat vankomycin v dávce 2-3g/den (při septickém průběhu nemoci) nebo penicilin v dávce 20-30 milionů jednotek/den (u nemocných s provleklým průběhem choroby). Obojí léčbu kombinujeme s gentamicinem. (Pozor na kontraindikace vankomycinu i gentamicinu u nemocných s renální insufuciencí!). Po obdržení mikrobiologických výsledků se další léčba (výběr přípravků, dávkování) řídí citlivostí izolovaného agens. Doba léčby činí obvykle 4-8 týdnů. Je-li antibiotická léčba neúčinná, jsou-li projevy srdečního selhávání nebo došlo-li k destrukci chlopně, zvažuje se kardiochirurgický výkon – nejčastěji excise postižené chlopně a její náhrada protézou.

Prognóza onemocnění je vždy nejistá. Nejrizikovější je počáteční období od zahájení cílené léčby do poklesu teplot a zvládnutí infekce. Toto období může trvat několik dní až dva týdny, někdy ještě déle. Pacienti jsou přitom ohroženi zejména rozvojem septického šoku a embolizacemi do životně důležitých orgánů. Později spočívá největší riziko v kardiálním selhání a ve výskytu nežádoucích účinků antibiotické léčby (alergie, toxické projevy).

Po zvládnutí infekce mohou po infekční endokarditidě zůstat trvalé náledky. Nejčastěji jde o chlopenní vadu různé závažnosti a patologické změny orgánů postižených embolizací (zejména ložiskové léze mozku). Naopak renální insuficience bývá reverzibilní v časovém horizontu několika týdnů až měsíců.

 

Dispenzarizace, profylaxe, posudková hlediska

Po prodělané infekční endokarditidě má být pacient alespoň 1 měsíc sledován na pracovišti, které léčbu provádělo. Poté pacient přechází do dispenzární péče k praktickému kardiologovi nebo internistovi. Dispenzarizace má dva hlavní cíle: objevit eventuální známky relapsu nebo časné recidivy nemoci a sledovat vývoj eventuální chlopenní vady a kardiální kompenzaci. Dispenzarizace trvá minimálně 1 rok od ukončení antibiotické léčby.

Profylaxe infekční endokarditidy spočívá v jednorázovém nebo krátkodobém podání antibiotik u lékařských výkonů, které bývají spojeny s bakteriémií. Typickými příklady jsou extrakce zubů ze zanícené dásně, katetrizace močového měchýře u osoby, u níž byly z moči vykultivovány enterokoky, nebo incize podkožního abscesu. Profylaxe se podává osobám, které mají dispozici k vzniku endokarditidy; ohroženi jsou zejména pacienti s cyanotickou vrozenou vadou, defektem komorového septa, aortální stenózou, vrozenou nebo získanou těžší aortální či mitrální nedomykavostí, a rovněž osoby s chlopenní protézou a osoby po dříve prodělané endokarditidě.

Pacienti s vrozenou či získanou chlopenní vadou, která představuje dispozici k vzniku endokarditidy, mají být vybaveni „Průkazem pacienta s chlopenní vadou“.

 

Kasuistika

 

Výzva: 27mi letí  muž s poruchami vědomí.

Při příjezdu již při vědomí. Před kolapsem pociťoval bušení srdce.

V anamnese opakovaná antibiotická léčba v průběhu posledního měsíce snad pro zánět plic. Po vysazení antibiotik se opět vraceli teploty až k 39-40 st. Celsia. Celou dobu pozoruje slabost, malátnost, zhubl cca 7kg, extrémní nevýkonnost. Bolest na hrudi neguje. Dech je výrazně horší v posledních 10ti dnech. Kouří 15/den, bez eflorescencí na kůži, dle místních znalostí snad měl zkušenosti i s drogami.

   V klinickém vyšetření dominovalo silné opocení, TK  110/60  P 48, SpO2 90%, šelest v prekordiu o kterém dotyčný nevěděl, na EKG AV blok III stupně jako příčina bradykardie.

  Th.: F1/1 500ml, monitorace. Vzhledem k normálnímu vědomí a akci 48/minutu jsme zevní stimulaci nezahajovali.

Předán na vyšší pracoviště – kardiologie.

Tady vyšetřen s nálezem vegetací na Ao chlopni s významnou Ao insuficiencí, se srdečním selháváním.

Stanovena diagnosa endokarditidy.

Vzhledem k srdečnímu selhávání  indikována výměna Ao chlopně za umělou protésu, v průběhu operace úspěšná resuscitace, pro trvající bradykardii implantace kardiostimulátoru.

Nastolena trvalá celoživotní warfarinizace. Při kardiologické kontrole se EF vrátila do normálu 70%.

Pacient byl rok úplně invalidizován, nyní pobírá nadále částečný ID.

 

Závěr:

I v záchranné službě je potřeba myslet na bakteriální endokarditidu, která nebývá častou diagnosou k výjezdům. Rekurentní horečka, případná i.v. aplikace drog, šelest na srdci,  třískové hemoragie by mohly přispět ke správné diagnose.

 

 

 

Literatura:

1.  Malý Jaroslav a kol, Doporučené postupy pro praktické lékařa, Praha: ČLS JEP 2002

2. Beneš J, Kvasnička J. Infekční endokarditida. (Doporučený postup vydaný Českou kardiologickou společností ve spolupráci se Společností infekčního lékařství ČLS JEP). Cor Vasa 2000; 42(2): Kardio 21-28.

3. Přerovský I, Žilní trombosa, In: Symposium 8, Arteriální a žilní trombosa, Galén 2001, s.21_27

 

 

MUDr. Zsolt Kecskeméthy

Primátorská 76, 383 01 Prachatice