Svet-Stranek.cz
Osobní stránka na adrese: kecskemethy.stranky1.cz
MUDr. Zsolt Kecskeméthy, Ph.D., MBA

intraoseální přístup:Osobní stránka na adrese: kecskemethy.stranky1.cz

intraoseální přístup

Intraoseální přístup v přednemocniční neodkladné péči

Klíčová slova: Přednemocniční neodkladná péče, intraoseální vstup, infuze, technika zavádění kanyly, záchranná služba, priorita v přednemocniční neodkladné péči

Key words: pre-hospital emergency care, intra-osseous gate ,infusion, practice cannulization, rescue service, priority in pre-hospital emergency care

Kasuistika:
Výjezd ZS k nemocnému v krajském městě, hlášeno jako porucha vědomí. Muž 25 let byl nalezen v bytě v soporózním stavu, reagující pouze na bolestivý podnět s nesrozumitelnou odpovědí a flexí končetin. Postava silně astenická až mírně kachektická neudržovaného zevnějšku, zornice miotické, dýchání bradypnoické, akce srdeční pravidelná, na obou horních končetinách patrné stopy po intravenózních aplikacích drog – anamnesticky získáno od přítomné matky nemocného. Matka dále uvedla, že syn užívá drogy již několik let, v poslední době preferuje pervitin a heroin.
Posádka provedla základní fyzikální vyšetření a získání co nejúplnějších informací. Výjezdový lékař stanovil pracovní diagnózu – předávkování toxickou látkou. Ze stanovené diagnózy byl stanoven algoritmus léčby v tomto pořadí:
1) zajištění základních vitálních funkcí
2) rehydratace
3) transport do spádové krajské nemocnice k definitivnímu ošetření

Po zajištění základních vitálních funkcí (stabilizace oběhu a dýchání), bylo také nutné zajištění periferní žilní linky. Vzhledem k značné destrukci periferních cév toxikomana, nebylo možné založit žilní linku v cubitách, okolí kotníků ani na jugulárních vénách. Rozvaha o zajištění vstupu do cévního řečiště, byla přistoupit k punkci centrální žíly, nebo zvolit intraoseální vstup. Vzhledem ke ztíženým podmínkám PNP pro nastolení sterilního prostředí, bylo od punkce centrální žíly upuštěno. V této fázi by bylo optimální zvolit intraoseální přístup, bohužel tento přístup stále ještě není mnoho v PNP využíván. Pro nedostatečné zkušenosti výjezdové posádky, krátké cílové vzdálenosti krajské nemocnice a stabilizovaného stavu nemocného nebyl nakonec zajištěn žádný vstup do krevního řečiště.
Nemocný byl převezen ve stabilizované poloze na boku, s aplikací kyslíku přes masku 6 l/min.

Komentář:
Sanitní vozy jsou většinou vybaveny intraoseálními jehlami typu COOK, které jsou šroubovací. Tím vzniká značný psychický blok u většiny zasahujících posádek použít k zajištění cévního řečiště intraoseální vstup. U posádek RZP tím zároveň vzniká i problematika lokálního umrtvení, ke kterému nejsou kompetentní. Volbou by bylo plošné zavedení nastřelovacích intraoseálních jehel ve všech sanitních vozech jako povinné výbavy.
Výše uvedený případ není až tak ojedinělý, přičemž by použití intraoseálního vstupu, a zajištění tak transportovaného nemocného volumově i medikamentózně, mnohdy usnadnilo i další léčbu v cílovém zdravotnickém zařízení a předešlo se případným komplikacím (např. šoku). Zajištěný vstup do cévního řečiště je obzvláště důležitý v situacích kdy se předpokládána delší doba transportu, možnost výskytu komplikací a v situacích při nichž je nutné zajistit rychle volumovou expanzi (např. polytrauma, dopravní nehody, u dětských pacientů).

Intraoseální vstup:
Intraoseální technika není standardní formou aplikace, ale v některých případech je technikou nejvhodnější, za předpokladu dostatečných znalostí a dovednosti. Výhoda této aplikace spočívá už v samotné patofyziologii, protože kostní dřeň dlouhých kostí je bohatě zásobená sítí cév, které vedou přímo do centrálního řečiště. Proto jsou léky a roztoky schopny proniknout do krevního oběhu během několika vteřin. Další výhodou je rychlé provedení (nastřelovací typ intraoseální jehly) a v minimálním kontaktu s krví nemocného.


Indikace intraoseální aplikace:
 Obecnou indikací je nutnost aplikace léků do krevního řečiště v případě, že intravenózní kanylace je obtížná nebo zdlouhavá a mnohdy i zcela nemožná. Platí pravidlo, že nepodaří-li se nám po 2 max. 3 pokusech zavést periferní kanylu (event. centrální žilní katetr – pouze v kompetenci lékaře) , volíme intraoseální přístup
 je preferována u dětí, ale lze ji s dobrým efektem použít i u dospělých pacientů
 u novorozenců se její použití nedoporučuje, protože kosti novorozenců jsou mnohem zranitelnější a intraoseální prostor je malý
 intraoseální vstup by neměl být ponechán déle než 24 h, doporučuje se zrušení intraoseálního přístupu do 3-4 hod po zavedení
 technika intraoseálního podání je v kompetenci lékaře, ve výjimečných situacích po pověření lékařem a v situacích krajní nouze v kompetenci zdravotnického záchranáře

Kontraindikace intraoseální aplikace:
 zlomenina v místě vpichu
 zánět v místě vpichu
 anamnesticky prokazatelná osteoporóza

Zaváděcí technika:
 imobilizace končetiny
 desinfekce místa vpichu 2x – nutné nechat zaschnout
 u pacienta při vědomí opich anestetikem
 vhodná místa vpichu: proximální část tibie – 2cm pod tuberositas tibie, distální část femuru, distální část tibie 4-5 cm nad hrotem vnitřního kotníku , sternum, přední hlavice pažní kosti



Využití:
• pro přístup do vaskulárního systému v kritických podmínkách, jako jsou vážná traumata (hypovolemický, kardiogenní, septický a toxický šok, resuscitace, atd.).
• rovněž je alternativou při neúspěšném intravenózním přístupu během naléhavého případu u dospělého i dítěte.
• pro odběr kostní dřeně
Typy intraoseálních jehel:
1) Nastřelovací intraoseální jehla B.I.G:




WMBIG-C2 nastřelovací WMBIG-A2 nastřelovací
jehla pro děti – červená, jehla pro dospělé – modrá,
hloubka vpichu 0,75 - 1,5 cm hloubka vpichu 1,5 - 2,5 cm

Doporučená hloubka průniku jehly do kosti:
Dospělí (jehly B.I.G. modrá, jehla trokaru 15 G):
1) mediálně od tuberozity tibie – 2,5 cm
2) nad vnitřní kotník – 2,0 cm
3) distální část vřetenní kosti – 1,5 cm
4) hlavice humeru – 2,5 cm
Děti od 6 do 12 let (jehly B.I.G. modrá, jehla trokaru 15 G):
1) mediálně od tuberozity tibie – 1,5 cm
2) nad vnitřní kotník – 1 cm
3) hlavice humeru – 1,5 cm
Děti do 6 let věku (jehly B.I.G. červené, jehla trokaru 18 G)
1) mediálně od tuberoziry tibie – 1 – 1,5 cm
2) nad vnitřní kotník 0,75 – 1 cm

Použití jehly:
• Po odšroubování krytu z válcového korpusu nastavit dle zobrazeného měřítka požadovanou hloubku průniku jehly.
• Odesinfikovat místo vpichu.
• Přiložit B.I.G. intraoseální jehlu a lehce přitlačit kolmo k podložce.
• Stlačením obou křidýlek vytáhnout ze zadní části jehly bezpečnostní pojistku.
• Jehlu spustit stlačením její zadní části proti dvěma úchytům korpusu.
• Vyjmout B.I.G. intraoseální jehlu a oddělit jehlu trokaru z korpusu.
• Vyndat z jehly mandrén. V kosti smí zůstat jen samotná jehla.
• Připojení infuzního setu k jehle.
• Do heparinizované stříkačky lze aspirovat 2-5 ml kostní dřeně jako vzorek pro laboratorní vyšetření. Dále lze bolusově podat léky, nebo zavést infuzní terapii.
• Pro snížení bolestivosti v místě intraoseální aplikace je vhodné u nemocných při vědomí zahájit proplach jehly 1-5 ml 1% Mesocainu během 1-2 minut a až následně aplikovat potřebné léky, nebo infuzní roztoky.
• K udržení optimálního průtoku je vhodné přetlakové podávání roztoků až do 300 mmHg
• Nevýhodou je vyšší cena než oproti jehle šroubovací.



Technika zavádění:

1. 2. 3.




Umístěte jehlu na cílové Odpojte rukojeť od jehly, Jehla vystřelí
injekční místo a uvolněte odejměte trokar a stabilizujte zmáčknutím
pojistku kanylu vystřelovacího
mechanismu

2) Šroubovací jehla:



Šroubovací jehla COOK
Pro dospělé: C-DIN-16-3,0-T45-DKM
pro děti:C-DIN-18-3,0-T45-DKM

Technika zavádění:
Od používání šroubovacích jehel se pro náročnější způsob zavedení upouští. Jehla se skládá z trokáru s držadlem a bodcem, na trokar je nasunuta jehla, která má označení pro hloubku punkce do dřeně a silikový disk pro fixaci jehly ke kůži. Před vlastní aplikací šroubovací jehly je nutná u nemocných při vědomí anestezie místa vstupu, provádí se infiltrativně 1% Mesocainem. Po propíchnutí kůže šroubovitým pohybem protlačíme kortikalis a zavedeme jehlu po značku, vyjmeme mandrén, propláchneme heparinovým roztokem. Připojíme infuzní set.

Alternativa pro případ nejvyšší nouze:
V případě improvizace lze použít jakoukoli jehlu s mandrénem (u jiných jsou často popisovány komplikace ucpání jehly), vždy je nutná dokonalá fixace jehly i končetiny nemocného. Jehla je ve správné poloze v případě, že došlo ke ztrátě odporu po průniku kostěnou tkání, plynulostí infuzního proudu podávaného roztoku bez deformování měkkých tkání končetiny.


Komplikace intraoseální aplikace:
 extravazální podání při špatném zavedení jehly, event. dislokaci jehly v průběhu transportu (Při podání bikarbonátu může vzniknou nekróza měkkých tkání)
 tuková embolie – zatím nebyla popsána
 osteomyelitida – výskyt cca u 6% pacientů, ke snížení výskytu je doporučováno hypertonické a vysoce alkalické roztoky ředit
 infekce – neaplikovat do míst s výskytem infekce, dodržování asepse

Pomůcky k zavedení intraoseální jehly:
 jodový desinfekční roztok
 1% lidocain
 intraoseální jehla (nebo rigidní jehla s vnitřním vodičem)
 heparin
 i.v. set
 roztoky a léky
 krycí materiál + náplast

Závěr:
Mezi priority v PNP patří i zajištění vstupu do cévního řečiště a následné zahájení infuzní a medikamentózní terapie. Nejvyužívanější technikou je v současné době venepunkce. Alternativní možností je punkce centrální žíly, která, ale spadá jen do kompetence lékaře. Intraoseální vstup je cennou a bezpečnou technikou, která může být použita k dočasnému zajištění cévního řečiště , není-li možné použít jiný přístup a je-li nezbytně nutné léky nebo roztoky. Proto by bylo vhodné intraoseální techniku více zpřístupnit všem pracovníkům v PNP zvýšenou teoretickou průpravou a následným praktickým nácvikem, neboť pro vyškoleného záchranáře je intraoseální technika velice jistým a rychlým přístupem do cévního řečiště.


Použitá literatura:
Štětina, J. a kol.: Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Praha: Grada, 2000
Drábková, J: Akutní stavy v první linii. Praha: Grada, 1997
Počta, J. a kol.: Kompendium neodkladné péče. Praha: Grada, 1996
Štětina, J. a kol.: Medicína katastrof a hromadných neštěstí. Praha: Grada, 2000
Pokorný, J. et al.: Urgentní medicína. Praha: Galén, 2004